Fiche personnelle de l' enfant

Nom

Prénom

Sexe

Fille

Garçon

Date de naissance

Adresse

Code postal

Localité

2 Personnes à prévenir en cas de nécessité

Votre enfant peut-il rentrer seul ?

oui

non

Identité de la (des) personne(s) qui reprendra (ont) l’enfant, le lien de parenté avec lui et un numéro de téléphone

Nom et numéro de téléphone du MÉDECIN TRAITANT

Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement des activités (épilepsie, problème cardiaque, asthme, …)? Si oui, veuillez expliquer le trouble et comment l’éviter et y réagir

A-t-il des ALLERGIES et si oui, à quoi ? Quelles en sont les conséquences ? Quelles réactions avoir ?

Autorisation Parentale

Autorisation aux responsables du Centre culturel à afficher les photos de mon enfant prises lors du stage *

Oui

Non

Déclaration de la personne RESPONSABLE

Je sousigné(e)

Lien avec l'enfant

Père

Mère

Tuteur

Nom

Prénom

Adresse

Teléphone

J’autorise le responsable du groupe à prendre, sur un avis formel d’un médecin, en cas de maladie ou d’accident de mon enfant toute mesure d’urgence, tant médicale que chirurgicale y compris éventuellement l’hospitalisation, uniquement au cas où on aurait vainement tenté de m’atteindre. Je m’engage à rembourser les frais du traitement ou de l’hospitalisation qui ne seraient pas couverts par les assurances de l’Association ou dépasseraient les montants de remboursement fixés par celles-ci. J’autorise les responsables du stage à consulter et à traiter les données médicales à caractère personnel fournies dans la fiche médicale ou par des prestataires de soins durant sa participation au stage.

Notre Politique de confidentialité s'applique.

Note : veuillez remplir les champs marqués d'un *.